安徽省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策

已于2022年7月1日起實(shí)施

實(shí)行門診共濟(jì)后

想必大家也有一些疑問

“門診醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例是多少?”

“有封頂線嗎?”

“個(gè)人賬戶是否可供家人使用?”

......

近日蕪湖市醫(yī)療保障局發(fā)布

職工個(gè)人賬戶門診共濟(jì)問答

下面就讓我們一起來了解下吧!

　　1.為什么要實(shí)施門診共濟(jì)制度?

　　門診共濟(jì)制度改革是國(guó)務(wù)院做出的我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)制度，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　2.實(shí)行門診共濟(jì)后，門診醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例是多少?有封頂線嗎?

　　(1)本地就醫(yī)。在職職工一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 60%，二級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付比例 55%，三級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付比例 50%。退休職工按醫(yī)院級(jí)別分別高于在職職工 5 個(gè)百分點(diǎn)。
　　
　　(2)異地就醫(yī)。長(zhǎng)期住在外地的退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員，且辦理了異地安置備案，按本地職工醫(yī)保報(bào)銷比例執(zhí)行。

　　職工一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金起付線800元，支付限額為 2000 元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。

　　3.實(shí)行門診共濟(jì)制度后，個(gè)人賬戶劃入金額是多少?與實(shí)施門診共濟(jì)制度前有什么變化?

　　實(shí)施門診共濟(jì)制度前，在職人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療費(fèi)全部計(jì)入個(gè)賬戶，此外還從單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)中，根據(jù)年齡劃入0.4%-1.3%不等，醫(yī)退休人員按已享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休(職)人員按本人上年度(社保年度)末月退休養(yǎng)老金的3.5%建立個(gè)人賬戶。本人養(yǎng)老金低于全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資的，按全省城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資計(jì)算，最高不超過4500元。

　　實(shí)行門診共濟(jì)制度后，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療費(fèi)計(jì)入，我市職工醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，全部計(jì)入個(gè)人賬戶;退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。安徽省統(tǒng)一規(guī)定2022年7月起退休人員每月70元計(jì)入個(gè)人賬戶，今后按照國(guó)家規(guī)定調(diào)整。

　　4.今年退休人員的個(gè)人賬戶劃入為什么不到70元?

　　實(shí)行門診共濟(jì)制度后，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入金額為70元。但我市所有參保人員均需繳納醫(yī)療救助費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為省平均工資的0.6%，所以每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所變動(dòng)。今年醫(yī)療救助金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為35.85元/月。為方便參保人員繳醫(yī)療救助金，我市實(shí)行從個(gè)人賬戶中代扣。因此，實(shí)際劃入金額是扣除醫(yī)療救助金后的額度。

　　5.實(shí)行門診共濟(jì)后，個(gè)人賬戶是否可供家人使用?

　　實(shí)行家庭共濟(jì)。參保職工的配偶、父母、子女(統(tǒng)稱關(guān)聯(lián)人)均可使用其個(gè)人賬戶。關(guān)聯(lián)人上傳結(jié)婚證、居民戶口簿等證明資料，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)個(gè)人賬戶支付家庭成員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，或繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　個(gè)人賬戶關(guān)聯(lián)人需為職工參保統(tǒng)籌地區(qū)的參保人。

　　職工及其關(guān)聯(lián)人在兩定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用需符合職工個(gè)人賬戶支付范圍。關(guān)聯(lián)人有個(gè)人賬戶的，先在關(guān)聯(lián)人個(gè)人賬戶中列支，余額不足時(shí)，才可通過共濟(jì)人的職工個(gè)人賬戶支付。

　　6.門診共濟(jì)家人如何綁定?

　　參保人可登錄皖事通APP或“蕪湖市醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)“便民服務(wù)”中，進(jìn)入“安徽醫(yī)保公共服務(wù)——個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定”模塊，按提示操作即可辦理。

　　7.我們老年人不會(huì)用手機(jī)綁定“家庭成員賬戶”，需要怎么辦?

　　門診共濟(jì)的家庭成員賬戶綁定線上線下均可完成。線上綁定可以登錄皖事通APP或“蕪湖市醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)“便民服務(wù)”中，進(jìn)入“安徽醫(yī)保公共服務(wù)—蕪湖市—個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定”模塊，按提示操作即可辦理。線下辦理可以到所屬區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。

　　8.爺孫關(guān)系可以綁定家庭成員賬戶享受門診共濟(jì)嗎?

　　爺孫關(guān)系不能綁定。目前家庭成員賬戶綁定只限定于父母、配偶、子女。

　　9.辦理家庭成員門診共濟(jì)賬戶綁定時(shí)，家庭成員不在一個(gè)戶口本上面，即無法證明親屬關(guān)系，怎么辦?

　　目前只要按照規(guī)定步驟填寫，即添加配偶/父母/子女的身份證號(hào)碼，確認(rèn)姓名等信息無誤，確認(rèn)《職工醫(yī)保門診共濟(jì)家庭賬戶綁定告知書》，《告知書》的作用系本人承諾填報(bào)的信息和親屬關(guān)系準(zhǔn)確屬實(shí)。個(gè)人承諾后即需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，如后期涉及到欺詐騙保等行為，將按規(guī)定處理。

　　10.我綁定了家庭成員的個(gè)人賬戶，門診就醫(yī)時(shí)，是要拿綁定人的社保卡還是拿自己的社保卡?

　　依然出示本人社保卡或醫(yī)保電子憑證。即誰就醫(yī)就用誰的社保卡或醫(yī)保電子憑證。

　　11.門診共濟(jì)政策實(shí)施后，家庭成員綁定賬戶后是不是可以領(lǐng)到一張實(shí)體卡?怎么結(jié)算?

　　門診共濟(jì)綁定賬戶后不單獨(dú)發(fā)放實(shí)體卡，結(jié)算時(shí)，參保人員可以出示自己醫(yī)保電子憑證或者自己實(shí)體醫(yī)保卡(不需要帶被關(guān)聯(lián)人的醫(yī)保卡)就診，在自己的個(gè)人賬戶無余額情況下，可以使用關(guān)聯(lián)人個(gè)人賬戶的余額。

　　12.慢性病門檻費(fèi)及個(gè)人支付部分能不能由綁定的關(guān)聯(lián)人個(gè)人賬戶來支付?

　　慢性病門檻費(fèi)及按比例承擔(dān)部分，如果慢性疾病患者自己的個(gè)人賬戶余額用完，其個(gè)人承擔(dān)部分可以從綁定的賬戶，即家庭成員的綁定賬戶來共濟(jì)。

　　13.參保職工的門診共濟(jì)待遇是否可供家庭成員共同使用?

　　不可以。門診共濟(jì)待遇僅限本人享受。職工個(gè)人賬戶資金可共濟(jì)使用。

　　14.市外的門診費(fèi)用能否享受門診共濟(jì)待遇?

　　門診共濟(jì)待遇僅限于本統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，以及異地安置人員在安置地統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。市外門診費(fèi)用暫不納入門診共濟(jì)范疇。

　　15.外地參保人員異地安置在蕪湖時(shí)，能不能享受門診共濟(jì)?

　　醫(yī)保待遇按參保地的政策執(zhí)行，需要咨詢參保地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策不完全一樣。

　　16.門診共濟(jì)待遇門檻費(fèi)800元是要求一家醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，還是幾家醫(yī)院看病費(fèi)用的累計(jì)?

　　在一個(gè)年度內(nèi)，在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)的醫(yī)保目錄內(nèi)普通門診費(fèi)用。2022年累計(jì)的是7月1日~12月31日發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)門診費(fèi)用。

　　17.我在外地就醫(yī)，請(qǐng)問門診共濟(jì)怎么報(bào)銷?

　　門診共濟(jì)待遇保障的是本統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保參保人在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，以及辦理醫(yī)保異地安置的人員在安置地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的費(fèi)用。目前轉(zhuǎn)外就診不享受門診共濟(jì)。

　　18.居民醫(yī)保可以進(jìn)行門診共濟(jì)家庭成員賬戶綁定嗎?

　　答：如果您是居民醫(yī)保，家人是職工醫(yī)保，則可以綁定。但如果您是居民醫(yī)保，家人也是居民醫(yī)保，因?yàn)榫用襻t(yī)保參保人員沒有個(gè)人賬戶，所以無法綁定。

　　19.我辦理了慢性病，如果生別的病，享受門診共濟(jì)待遇是否需要付800元起付線?

　　需要。慢性病和門診共濟(jì)是兩個(gè)待遇通道，“門檻費(fèi)”各自累計(jì)。

　　20.家庭成員之間個(gè)人賬戶綁定是永久的嗎?

　　個(gè)人賬戶綁定按照自愿原則，不需要時(shí)可以解綁。

　　21.門診共濟(jì)的政策與原政策相比有哪些調(diào)整?

　　政策主要體現(xiàn)在個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)及普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方面。

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